腦卒中的二級預(yù)防

    腦卒中具有高患病率、高病殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率的特點。據(jù)統(tǒng)計，目前我國有1300萬卒中患者，每年有240萬新發(fā)腦卒中，188萬死于腦卒中。在1300萬腦卒中患者中有70% 遺留有程度不一的神經(jīng)功能殘疾，其中40%重度殘疾，10%的幸存者臥床不起。

    我國腦卒中患病率的增長來源于兩個人群，一是腦卒中高危險人群，另一個是腦卒中復(fù)發(fā)病人。缺血性腦卒中患者再次發(fā)生卒中的風(fēng)險比普通人高9倍，國外大型研究表明，卒中后一年的復(fù)發(fā)率為6-13%，我國腦卒中后一年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，我國腦卒中患者的復(fù)發(fā)率位居全球第一。患者再次發(fā)生腦卒中后，已有的神經(jīng)功能障礙加重，死亡率明顯增加。采取有效的二級預(yù)防，是減少卒中復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。 

    腦卒中的預(yù)防分為一級預(yù)防和二級預(yù)防，一級預(yù)防的措施是尋找和去除危險因素，腦卒中的二級預(yù)防是指有過一次急性卒中事件(包括TIA、腦梗死等)，防止再次發(fā)生腦卒中所采取的防治措施。 

    腦血管病的危險因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩類，對于“可預(yù)防的危險因素”，要積極控制，減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。腦卒中二級預(yù)防中可預(yù)防的危險因素有以下幾點：

    一、高血壓

    高血壓是腦卒中最為重要的獨立危險因素，二者之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的。高血壓可加快、加重動脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦卒中和腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險越大。

    血壓與腦卒中發(fā)病率呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg，腦卒中相對危險即增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中相對危險即增加 46％；高血壓對亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響大約是西方人的1.50倍。

    目標(biāo)血壓應(yīng)控制在≤ 140/90mmHg；對于合并糖尿病、慢性腎病的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在≤ 130/80mmHg。降壓治療可選擇單藥或聯(lián)合用藥，并根據(jù)個體化原則制定治療方案。

    抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療，均為腦卒中二級預(yù)防的重要方法。

    抗血小板藥物是腦卒中二級預(yù)防中必不可少的環(huán)節(jié)，也是迄今研究證據(jù)最多、最充分的一類藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等。大量研究表明，小劑量阿司匹林可明顯減少缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，是抗血小板治療的首選藥物。

    對于合并急性冠脈綜合征（如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）、近期有血管內(nèi)支架成形術(shù)或者有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者，也推薦氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。

    心房顫動是引起心源性栓塞的最常見原因，約70％為非瓣膜性心房顫動。研究顯示，華法林可減少約50％心房顫動患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件發(fā)生率，心房顫動患者需行抗凝治療。除傳統(tǒng)藥物華法林外，AHA/ASA腦卒中二級預(yù)防指南推薦，阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班等新型口服抗凝藥（NOACs）可用于心房顫動患者的腦卒中二級預(yù)防。

三、控制血脂

    與高血壓一樣，脂代謝異常是需要重點關(guān)注的可控因素之一，血脂增高使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血流量減少，另外可損失血管內(nèi)皮，并沉積在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中研究顯示，使用他汀強(qiáng)化降低膽固醇5年，可使腦卒中的相對風(fēng)險降低16%。而且不論病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水平或是否存在頸動脈狹窄及糖尿病，長期他汀類藥物治療均可使患者獲益。

四、控制血糖

    糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的概率為正常人的2-3倍?？刂蒲窃谀X卒中二級預(yù)防中也顯得十分重要。美國糖尿病協(xié)會推薦，通過合理飲食、運動、口服降糖藥和皮下注射胰島素以控制血糖水平。糖尿病患者應(yīng)控制糖化血紅蛋白水平<6.5%，空腹血糖4.40~6.10mmol/L，非空腹血糖4.40~8mmol/L。

五、頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄的手術(shù)治療

    頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄也是缺血性卒中的重要危險因素，一方面，可影響腦的血流量；另一方面，脫落的斑塊可引起栓塞性腦卒中。對于頸動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中患者，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架成形術(shù)（CAS）是目前最常用的兩種手術(shù)方法。

六、戒煙限酒

    香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，血壓升高，酒精過量亦可使心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。戒煙、限酒可以減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

七、積極運動，合理飲食，控制體重

    適當(dāng)?shù)腻憻捒稍黾又鞠?、減少體內(nèi)膽固醇沉積、提高胰島素敏感性，對預(yù)防肥胖、控制體重、增加循環(huán)功能、調(diào)整血脂和降低血壓、減少血栓形成均有益處，是防治腦卒中的積極措施。作者不提倡做劇烈運動，如快跑、登山等。可進(jìn)行慢跑、散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動，合并心肺疾病患者應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生及運動康復(fù)治療師制定適合自己運動的方式及運動量。

八、定期隨訪

    腦卒中患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險高，同時合并多種基礎(chǔ)疾病，長期服用多種藥物，需定期（建議每半年）復(fù)查一次。了解藥物治療情況，主要是觀察藥物治療后血壓、血糖、血脂是否達(dá)標(biāo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，同時了解臨床癥狀變化情況及必要時重新評估血管情況調(diào)整藥物治療方案。

    長期隨訪缺失的患者往往會出現(xiàn)自行停藥、換藥或者減量等情況，造成卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯升高。另外，長期隨訪缺失也會使藥物引起的肝腎損傷、血液異常、肌肉損害等副作用得不到及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物不良事件。

九、長期服藥

    卒中的二級預(yù)防是一個長期的過程，無論是控制危險因素，還是持續(xù)的藥物治療。只有堅持二級預(yù)防才能夠有效針對病因及危險因素進(jìn)行治療，才能有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量，吃吃停停是腦卒中二級預(yù)防的禁忌。 

    擔(dān)心阿司匹林等藥物的不良反應(yīng)以及缺乏對藥物長期治療獲益的信心，是患者未堅持長期治療的主要原因。但藥物治療的不充分將導(dǎo)致這些卒中高危患者的復(fù)發(fā)率明顯增高。

    有些人不重視健康生活方式的建立，事實上，在采用阿司匹林、降壓、調(diào)脂的長期治療中，如果將這些健康的生活方式用于適當(dāng)?shù)幕颊?，其血管意外的發(fā)生率可大幅度的降低。