健康管理問卷

疾病家族史

您的親屬是否患有下列疾?。ㄈ粲?，請在“口”處打√，否則不用填寫

01.父親是否患有以下疾?。?/p>

口糖尿病    口高血壓    口肺癌    口痛風(fēng)/高尿酸血癥    口髖部骨折

02.母親是否患有以下疾??？

口糖尿病    口高血壓    口肺癌    口痛風(fēng)/高尿酸血癥    口髖部骨折    口乳腺癌

03.兄弟是否患有以下疾?。?/p>

口糖尿病    口肺癌

04.姐妹是否患有以下疾??？

口糖尿病    口肺癌    口乳腺癌

05.女兒是否患有以下疾?。?/p>

口乳腺癌

吸煙史

01.您吸煙嗎？

口吸煙    口已戒煙    口從不吸煙

02.您早晨醒來后多長時間吸第一支煙_______分鐘

03.您認(rèn)為哪支煙您最不愿意放棄？

口早上第一支煙    口其他時間

04.您早上醒來后第一小時是否比其他時間吸煙多？

口是    口否

05.您臥病在床時仍舊吸煙嗎？

口是    口否

06.您是否在許多不準(zhǔn)吸煙的場所很難控制吸煙的需求？

口是    口否

07.您平均每日吸煙量約為________克

08.您開始吸煙時的年齡為________歲

09.您開始戒煙時的年齡為________歲

10.和您一起生活或工作的人中是否有人吸煙？

口是    口否

11.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧？（被動吸煙超過15分鐘/天）

口幾乎每天    口平均每周4-5天    口平均每周1-5天    口平均每周＜1天    口否

膳食

請回憶您過去一周內(nèi)所吃的食物

01.大米、面粉類（一碗米飯≈2兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

02.雜糧類（玉米、高粱、燕麥、赤小豆、薯類）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

03.肉類（包括內(nèi)臟類，1副撲克牌大小≈2兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

04.魚類（1副撲克牌大小≈2兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

05.蛋類（一個雞蛋≈1兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

06.奶類（1袋240毫升的奶≈1杯）

口不喝    口每天喝    口每周喝_______次；每次______杯

07.大豆及豆腐、豆干等（一副撲克牌大小≈2兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

08.豆?jié){（240毫升≈1杯）

口不喝    口每天喝    口每周喝_______次；每次______杯

09.新鮮蔬菜（1碗炒熟的青菜≈6兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

10.新鮮水果（一個蘋果≈4兩）

口不吃    口每天吃    口每周吃_______次；每次______兩

11.您通常吃哪種肉？（“肉類”選擇“不吃”的，不用回答）

口瘦肉    口肥瘦肉    口肥肉    口動物內(nèi)臟

12.您通常每周吃幾次油炸食品（如油餅、油條、炸糕等）？

口不吃    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

13.您通常每周吃幾次點心或甜食（如蛋糕、巧克力、餅干及各種烘焙點心等）？

口不吃    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

14.您通常每周喝幾次含糖飲料（如可樂、果汁飲料等）？

口不喝    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

15.您通常每周吃幾次咸菜或腌制食品（如咸魚）等？

口不吃    口1~4次/周    口5~7次/周    口7次以上/周

16.您每周有幾天吃早餐？

口多于5天    口4~5天    口2~3天    口少于2天

17.您每天哪一餐吃的最豐盛？

口早餐    口午餐    口晚餐    口加餐

18.如果加餐（三餐以外的餐次），您常選擇吃什么？

口從不加餐    口水果、蔬菜、酸奶    口堅果（瓜子、花生、核桃）    口甜食如巧克力、糕點、餅干

19.您每周在外就餐的次數(shù)是？

口≥1次/天    口5~6次/周    口2~4次/周    口≤2次/周 

20.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？

口＜1次/周    口1~3次/周    口4~7次/周    口＞7次/周

21.您炒菜時經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開始烹調(diào)嗎？

口是    口否

22.您喝酒嗎？

口從來不喝    口喝酒

23.請寫出以下類型的酒，您喝的頻次和量是多少？（具體指過去一年通常的喝酒習(xí)慣）

1）紅酒______次/周，______兩/次      2）黃酒______次/周，_____兩/次

3）啤酒______次/周，______兩/次      4）白酒______次/周，_____兩/次

5）其他______次/周，______兩/次

運動和睡眠

請回憶過去一周內(nèi)，您的身體活動狀況（沒有請?zhí)睢?”）

01.重體力活動（如搬運重物、賽跑、游泳或長時間健康操等）每周______天，每天______分鐘

02.中度強度體力活動（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等）每周______天，每天______分鐘

03.步行時間（包括散步、您工作或出行時的步行等）每周_______天，每天______分鐘

04.過去一個月您的總體睡眠質(zhì)量如何？

口非常好    口尚好    口不好    口非常差

05.過去一個月，您每天平均的實際睡眠時間有_______小時

06.過去一個月，您是否要服藥（包括醫(yī)生開的處方或自購藥物）才能入睡？

口不用服用    口平均每周不足一次    口每周平均1~2次    口每周平均3次或更多

心理

以下情況在多發(fā)程度上符合您的實際情況？

01.我很快樂

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

02.我對將來充滿希望

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

03.即使家人或朋友幫助時，我也不能擺脫憂傷

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

04.我感覺孤獨

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

05,.我經(jīng)常感覺壓抑或沮喪

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

06.我容易情緒激動

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

07.我生活很緊張

口完全不符合    口比較不符合    口一般    口完全符合

月經(jīng)和生育史

01.您第一次來月經(jīng)的年齡是_________歲

02.您是否生育過孩子？

口是    口否

03.您生育第1個孩子（或第一胎）的年齡是________歲

04.您總共生育_______個孩子

05.您累積哺乳喂養(yǎng)孩子的時間是________年

06.您是否已經(jīng)絕境？     口是      口否

07.您的絕經(jīng)年齡是_______歲

08.您絕經(jīng)后是否使用雌激素？

口是    口否

09.您絕經(jīng)后使用雌激素使用了_______年

體檢信息

01.身高_(dá)_______厘米                                  02.體重________公斤

03.血壓（收縮壓/舒張壓）____________mmHg             04.腰圍________厘米

05.高密度脂蛋白膽固醇_______________mmol/L           06.總膽固醇__________mmol/L

07.低密度脂蛋白膽固醇_______________mmol/L           08.甘油三酯__________mmol/L

09.空腹血糖___________mmol/L                         10.骨密度檢查指標(biāo)           

11.血尿酸_____________μmol/L                            

12.胸部X線檢查          口正常    口異常    口未檢查

13.胸部CT檢查           口正常    口異常    口未檢查